Wniosek

                                     o wydanie Głogowskiej Karty Seniora (GKS)

* Pola obowiązkowe

Oświadczam, że w chwili obecnej mam ukończone 60 lat i jestem mieszkańcem Gminy Miejskiej Głogów:

ADRES MIEJSCA ZAMELDOWANIA:

KARTĘ PROSZĘ DOSTARCZYĆ NA ADRES:

Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz jestem świadom/a odpowiedzialności za składanie nieprawdziwych oświadczeń oraz zobowiązuje się niezwłocznie poinformować o wszelkich zmianach danych zawartych w niniejszym wniosku.      

Informacja dotycząca przetwarzania danych osobowych

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), informujemy iż:

1. Administratorem danych osobowych jest Prezydent Miasta Głogowa. Z Administratorem można skontaktować się pod nr tel.: +48 76 72 65 401, pod e-mailem: prezydent@glogow.um.gov.pl lub pisemnie na adres siedziby: Rynek 10, 67-200 Głogów.
2. Wyznaczony został Inspektor Ochrony Danych, z którym można się skontaktować w sprawach ochrony swoich danych osobowych pod e-mailem iod@glogow.um.gov.pl, pod nr tel. +48 76 72 65 471 lub pisemnie na adres siedziby administratora.
3. Przetwarzanie danych osobowych jest niezbędne do wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi (art. 6e RODO), wynikające z:

a)      art. 18 ust. 2 pkt. 15 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym;

b)      art. 17 ust. 2 pkt. 4, art. 110 ust. 10 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o  pomocy społecznej;

c)      uchwały Nr VIII/58/15 Rady Miejskiej w Głogowie z dnia 20.05.2015 r. w sprawie zatwierdzenia do realizacji Programu „Głogowska Karta Seniora”.

1. Dane osobowe przetwarzane są w celu uczestnictwa w Programie „Głogowska Karta Seniora”.
2. Dane osobowe będą przechowywane przez okres uczestnictwa w Programie „Głogowska Karta Seniora”, a następnie w przypadkach, w których wymagają tego przepisy ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach, przez czas określony w tych przepisach.
3. Do danych osobowych będą/mogą mieć dostęp: pracownicy Urzędu Miejskiego w Głogowie, podmioty uprawnione do obsługi doręczeń (Poczta Polska, kurierzy, podmioty świadczące usługi doręczania przy użyciu środków komunikacji elektronicznej w tym m.in. ePUAP, podmioty serwerów poczty elektronicznej), podmioty współpracujące z Gminą Miejską Głogów na podstawie umów powierzenia, w szczególności: firmy prawnicze, informatyczne, podmioty realizujące wydanie kart.
4. Dane osobowe mogą zostać ujawnione podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów prawa.
5. Każda osoba, której dane dotyczą ma prawo do żądania: dostępu do treści swoich danych osobowych, ich sprostowania, ograniczenia przetwarzania.
6. Posiada Pani/Pan prawo w dowolnym momencie do wniesienia sprzeciwu – z przyczyn związanych ze szczególną sytuacją – wobec przetwarzania danych osobowych.
7. Przysługuje Pani/Panu również prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych w państwie członkowskim Pani / Pana zwykłego pobytu, miejsca pracy lub miejsca popełnienia domniemanego naruszenia. Biuro Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (PUODO) - adres: Stawki 2, 00-193 Warszawa, telefon:
   +48 22 531 03 00.
8. Podanie danych osobowych jest dobrowolne. Brak podania danych osobowych uniemożliwi przystąpienie do Programu „Głogowska Karta Seniora”.